남성 불임
1. 남성 불임
인간이 자손을 낳아 기르는 일은 참으로 중요한 일이 아닐 수 없습니다. 의학적으로 이러한
생식활동에 관한 분야를 특히 남성에 있어서 남성의학(Andrology)이라고 합니다.인간에게서
성생활은 반드시 임신을 전제로 하지는 않습니다. 따라서 남성의학에서도 이를 성기능장애
(Impotence)와 불임(Infertility)으로 분류하여 다루고 있습니다. 오랫동안 성은 사회적 금기
로 여겨져 왔고 의학적으로도 이 분야의 연구가 상대적으로 낙후되어 있었던 것이
사실입니다.
최근 사회문화적인 변화에 발맞추어 남성의학분야에서도 괄목할 만한 발전이 이루어지고
있어 남모르게 고통받던 많은 환자들이 도움을 받고 있다는 것은 참으로 다행스런 일입니다.
그러나 아직도 밝혀지지 않은 부분이 산재되어 있고 계속적인 연구가 이루어지고 있다는
점을 감안할때 무분별한 진단과 치료의 남발은 절대로 경계하여야 하며, 최신의학정보에
따른 보다 정확 한 진단과 적절한 치료가 무엇보다도 절실할 때입니다.
2. 정자는 어떻게 만들어지고 배출될까요?
고환은 길이가 약 4cm인 달걀 모양으로 정자와 남성 호르몬을 생성하는 중요한 기능을 담당
합니다. 정자는 양측 고환을 가득 채우고 있는 실모양의 작은 관에서 만들어 집니다.
세정관이라고 불리는 이 관은 여러 층의 세포로 구성되어 있으며 매일 약 1억2천여개의
막대한 양의 정자를 만들어 냅니다. 약 3개월에 걸쳐서 세정관의 벽쪽에 있는 미성숙한
정자 세포는 중앙으로 이동하면서 점차로 정상적인 정자의 모습을 갖추게 됩니다. 정자가
만들어 지는 고환의 세정관을 확대한 모습. 여러 층으로 이루어진 세정관 내 정자 세포는
성숙하면서 안쪽으로 떨어져 나와 내부 통로를 따라 부고환으로 이동합니다. 성숙한 정자는
머리, 몸체 및 꼬리로 구성되어 있습니다. 정자의 머리 부분에는 새로 태어나게 될 아기의
설계도인 유전자를 지니고 있으며 이 유전자가 난자의 유전자와 결합하여 태아의 유전자를
이루게 됩니다.정자의 몸체 부분은 꼬리의 운동에 필요한 에너지를 공급하는 기능을 합니다.
이와같이 정자가 만들어 지는 데는 약 3개월이 필요하기 때문에 치료를 시작하고 3개월이 지
나야 치료효과를 볼 수 있습니다. 고환내 세정관 밖에는 간질세포(Leydig cell)라고 불리는
세포가 있습니다.이 세포는 남성 호르몬을 만들어서 근육, 목소리, 수염 등의 남성적인
신체적 특성과 성기능을 유지시켜 줍니다. 이렇게 만들어진 정자는 한 곳에 모여서 부고환
으로 넘어가게 됩니다.
부고환은 고환의 바로 옆에 붙어 있으며 약 6m길이의 하나의 관으로 구성되어 있습니다.
정자는 이곳을 약 2일간에 걸쳐 지나가면서 난자와 결합하는 능력과 운동성을 획득하게
됩니다. 이 후 정자는 약 35cm 길이의 정관을 지나 사정관을 통하여 요도로 배출되게
됩니다. 방광 뒤에는 정낭(seminal vesicle)이라고 불리는 두 개의 주머니가 있어서 정관과
만나 사정관을 형성하게 됩니다. 정액 양의 60-70%는 이 정낭에서 만들어진 액체로 구성되고
나머지는 전립선에서 만들어 집니다. 정자는 정액의 일부분만을 차지합니다. 고환을 떠난
정자는 부고환을 거쳐서 정관과 사정관을 따라 요도로 나오게 됩니다.
정자의 생성은 호르몬에 의하여 조절됩니다. 뇌의 아래 부분에 위치한
뇌하수체(pituitary gland)는 여포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH)과
황체화호르몬(luteinizing hormone, LH)을 분비합니다. 여포자극호르몬은 고환의 세정관을
자극하여 정자를 만들게 하고 황체화호르몬은 간질세포를 자극하여 남성호르몬을 생성하게
합니다. 이러한 호르몬의 상호작용에 의하여 항상 일정량의 정자가 만들어지게 되는 것입니
다. 정자의 생성은 뇌와 고환 사이의 호르몬을 통한 정보교환에 의해서 조절됩니다.
3. 남성 불임은 왜 일어날까요?
결혼을 한 부부 중에서 피임을 하지 않는 경우 1년내 약 85%가 임신에 성공하게 되며 임신을
하지못한 부부 중 약 40%는 그 원인이 남자에게 있는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 남성
불임의 원인은 다양하지만 고환을 기준으로 하여 크게 세가지로 구분할 수 있습니다. 즉,
고환 이전의 문제점, 고환 자체의 정자 생성장애 및 고환 이후의 문제점으로 나눌수
있습니다.
첫째, 고환 이전의 문제점
고환에서 정자를 생성하기 위해서는 여러 호르몬의 적절한 분비가 필수적 입니다.
내분비 기관의 장애에 의하여 뇌하수체로부터 정자를 생성하라는 명령이 고환에
전달되지 못하면 고환은 정자를 생성하지 않게 됩니다. 이러한 명령은 호르몬을
통하여 전달되기 때문에 내분비 기관의 장애에 의하여 불임이 초래될 수 있습니다.
둘째, 고환자체의 정자생성장애
감염이나 허혈에 의하여 고환은 쉽게 손상을 받을 수 있습니다. 정상적인 고환도
많은 양의 방사선을 받거나 전신적인 질환이 있으면 정자를 만들어 내지 못하게
됩니다. 고환에서는 정자 뿐만 아니라 남성호르몬도 만들어 지는데 이중 정자를
만들어 내는 기능이 더 쉽게 손상을 받습니다. 따라서 정상적인 남성호르몬이
분비되고 성기능에 문제가 없더라도 정자를 만들어 내는 기능에는 치명적인 손상을
입은 경우를 흔히 볼 수 있습니다. 고환에 한번 손상이 오게 되면 여간해서는 치료가
불가능하므로 예방이 무엇보다도 중요합니다.
셋째, 고환 이후의 문제점
마지막으로 정자가 만들어 졌다고 하더라도 고환에서 사정관까지 정자의 배출 경로
중 어느 한 부분이라도 막혀 있거나 신경 손상등에 의하여 제 기능을 못하면 정자는
몸밖으로 배출되지 못하게 됩니다. 또한 정자가 항체의 공격을 받거나 선천성 이상등
으로 운동성을 잃게 되면 난자와의 결합이 불가능합니다. 이렇듯이 불임의 원인은
다양하기 때문에 정확한 진단이 무엇보다 중요하다고 할 수 있겠습니다.
4. 남성 불임의 진단방법에는 어떤 것들이 있을까요?
정액검사
남성불임의 진단에 가장 기본적인 검사로 현미경을 이용하여 정자의 수, 형태 및 운동성을
관찰하고 정액의 용량, 점도, 액화상태, 산성도 및 생존율 등을 측정하는 검사입니다.
또한 정액내 특정한 당을 측정하여 정액의 배출경로에 장애가 있는지를 알아 보기도
합니다. 정액을 채취하고 수 시간내 검사해야 하며 이 동안 체온과 비슷한 온도로 보관되어
야 합니다.정액은 부부 관계후 하루나 그 이전에 검사하면 정액의 양이 줄어 들고 일주일
이후에 검사하면 정자의 활동성이 감소하기 때문입니다. 서울대학교병원 남성의학클리닉에
서는 비디오를 부착한 컴퓨터를 이용하여 정자의 운동을 자세하게 분석하는
컴퓨터정액분석기를 자체개발하여 환자의 진단에 사용하고 있습니다.
내분비검사
혈액내 여러 호르몬의 양을 측정하면 불임의 원인이 되는 여러 내분비 장애를 찾아낼 수
있습니다.
면역학적검사
혈액이나 정액 속의 항체를 측정하는 검사입니다. 최근에는 정자의 어느 부위에 어떤 종류
의 항체가 붙어있는지도 알 수 있게 되어 면역이상에 의한 불임을 진단하는데 많은 도움을
주고 있습니다.
고환조직검사
고환내의 여러세포들을 현미경하에서 관찰하여 정자생성의 정도를 가장 정확히 알아보는
검사입니다. 외래에서 국소마취하에 간단히 시행할 수 있습니다.
정액기능검사(Sprem Penetrating Assay)
외부의 투명대를 제거한 동물의 난자와 환자의 정자를 시험관 내에서 혼합하여 그 결합여부
를 관찰하는 검사입니다. 정자가 난자와 결합하기 위해서는 여러가지 과정이 필요하기 때문
에 일반적인 정액검사로는 발견할 수 없는 정자의 기능적인 결함을 알아낼 수 있습니다.
경직장초음파촬영술
일반적인 초음파 검사로는 전립선 부위를 잘 관찰할 수 없기 때문에 항문을 통하여 가느다
란 초음파봉을 넣어 전립선과 정랑부위를 자세히 관찰할 수 있는 검사입니다. 외래에서
비교적 손쉽게 많은 정보를 얻을 수 있기 때문에 날로 그 쓰임새가 확대되고 있습니다.
정관정낭조영술
정관을 통하여 조영제를 주입하고 촬영하는 검사로 정관, 정낭 및 사정관의 형태를 정확하
게 관찰할 수 있어서 정자의 배출경로를 알기 위해서는 가장 중요한 검사입니다. 과거에는
무정자증 환자에게만 시행되어 왔으나 최근 정자배출경로의 부분적인 협착이나 기능적인
이상에 의해서도 불임이 올 수 있음이 밝혀진 이후 그 적용범위가 넓어졌습니다.더우기
대부분의 경우 마취하에 수술적인 방법에 의하여 시행되기 때문에 환자에게 많은 부담을
주었으나 최근 서울대학병원에서는 국소마취하에 피부를 절개하지 않고 검사하는 방법을
개발하여 환자들이 외래에서 간편하게 시술 받을 수 있게 되었습니다.
남성 불임의 치료는 어떻게 하나요?
수술적 방법
1) 정관복원술
정관수술이나 염증 등으로 정관이 막힌 경우는 현미경적인 미세수술로 정관과 정관을
연결하여 줍니다. 정관을 연결하는 수술 방법에는 절단된 양측 정관을 한층으로 이어
주는 방법과 안쪽의 점막과 바깥쪽의 근육층을 각각 이어주는 방법이 있습니다 육안
적 수술보다는 수술현미경을 이용한 미세 수술이 성공률이 높으며 미세수술중에서도
이층문합술이 일층문합술보다 우수합니다. 정관 수술 후에는 고환 쪽 정관이 늘어나
요도 쪽 정관과 서로 구경의 차이가 나기 때문에 이 문제를 정확히 해결할 수 있는
이층문합술의 우월한 방법이며, 레이저나 생체풀을 이용한 방법은 일층문합술의 변형
법입니다. 수술결과는 수술방법, 불임수술후 기간, 항정자 항체의 유무등에 따라 다
를 수 있습니다. 그러나 평균적으로 수술중 정관에서 정자를 확인하고 수술현미경을
이용하여 미세수술로 하였을 경우 약 90-80%에서 성공합니다. 수술에 성공한 경우라
도 약 10%에서는 다시 막히는 경우가 있으며 여러가지 원인에 의하여 약 60%에서 임신
에 이르게 됩니다. 서울대학교병원 남성의학클리닉에서는 지금까지 약 600예의 정관복
원술을 이층문합술로 시행한 바 있습니다.
2) 부고환정관문합술
고환에서 만들어진 정자는 부고환을 통하여 정관으로 이동합니다. 부고환은 약 6미터
길이의 머리카락 정도로 가느다란 하나의 관(부고환세관)으로 이루어져 있습니다. 이
중 어느 한 부분이 막혀도 정자가 통과할 수 없기 때문에 불임이 초래됩니다. 부고환
정관문합술은 크게 두가지 방법으로 나눌 수 있습니다. 첫째는 전통적인 종래의 수술
방법으로 부고환을 절개하고 부고환막에 정관을 연결하는 방법입니다. 정관을 부고환
세관에 직접 연결하지 않고 부고환막에 연결하여 정자가 지나가는 통로가 만들어지기
를 희망하는 방법이므로 성공률이 매우 낮은 방법이지만 비교적 수술하기가 용이하므
로 아직까지 널리 이용되고 있습니다. 두번째는 최근 Silber등에 의하여 개발된 방법
으로 수술 현미경하에서 정관을 부고환세관에 직접 연결하는 방법입니다.이 수술은 수
술 현미경을 이용한 미세 수술 중에서 가장 어려운 수술중 하나이며 그 성공율은 거
의 수술자의 숙련도에 의하여 결정된다고 할 수 있습니다. 전통적인 수술방법의 경우
20%의 개통률과 10%의 임신율을 넘지 못하지만 부고환세관과 정관을 직접 연결하는 후
자의 경우에는 이 수술을 전문적으로 하는 곳에서 약 50-70%의 개통률과 20-30%의 임
신률을 보고하고 있습니다.
3) 경요도적 사정관절제술
최근 정관정낭조영술이나, 경직장초음파검사 등의 발달로 인하여 정자의 배출로를 비
교적 자세히 알 수 있게 되었습니다. 이에 따라 사정관이 막힌 경우에는 요도를 통한
내시경을 이용하여 막힌 부분을 절제함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있게 되었습니다.
서울대학교병원 남성의학클리닉에서는 지금까지 60예 정도의 중요도적 사정관절제술
을 시행한 바 있습니다.
4) 수술현미경적 부고환 정자채취법
부고환에 심한 폐색이 있고 수술적으로 교정이 불가능한 경우에는 수술현미경을 이용
하여 부고환에서 직접 정자를 채취하여 체외인공수정에 이용하기도 합니다.
5) 정계정맥류절제술
고환 정맥의 이상으로 원활한 혈류의 소통이 안되어 생기는 정계정맥류는 비교적 흔
한 질환으로 불임의 원인이 될 수 있습니다. 이 경우 비정상적인 정맥을 제거함으로
서 임신률을 높일 수 있습니다.
6) 진동자극 또는 전기자극에 의한 사정법
척추 손상등 신경계통에 이상이 있는 경우 정자의 배출이 장애를 받습니다. 이 경우
진동자극 또는 전기자극을 이용하여 인위적으로 사정을 유도하여 정액을 얻기도 합니
다.
7) 내과적 방법
호르몬분비의 장애가 있는 경우 적절한 내분비요법으로 정자생성을 촉진시킬 수
있습니다. 정자에 대한 항체에 의하여 불임이 초래되는 경우에는 스테로이드 등의
면역억제재를 사용하기도 하며 정액의 배출에 문제가 있는 경우 교감신경제 등을
이용하기도 합니다. 그외 원인이 밝혀지지 않은 불임의 경우 항여성호르몬제 등의
여러 내분비 약제를 사용하여 치료합니다.
8) 새로운 인공수정방법
최근 남성 불임의 경우에서도 다양한 방법의 체외인공수정이 행하여지고 있습니다.
심지어 운동성이 약한 정자를 직접 난자의 내부로 주입하는 방법들이 실제 임상적으로
이용되고 있습니다. 그러나 우려되는 향후 합병증과 윤리적 문제들은 접어두고라도
아직은 환자들의 기대에 못미치는 낮은 성공률과 많은 치료비용에 대한 부담을 안고
있습니다. 따라서 기존의 여타방법이 모두 여의치 못한 경우에 한해 제한적으로
이용되어야 할 것입니다.